AFILIACIÓN SESA

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Boletín de Afiliación SESA (SOCIO NUMERARIO)

SOCIO NUMERARIO

Afiliación:

Socio NUMERARIO

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Socio Nº:
*Rellenar únicamente en el caso de que su solicitud haya sido avalada por un socio SESA

DATOS PROFESIONALES

Titulación académica:

Centro de trabajo:

Cargo:

DIRECCIÓN PARA CORRESPONDENCIA

Indicar si prefiere recibir su correspondencia en su domicilio o en su centro de trabajo:

		Domicilio
		Centro de trabajo


Dirección:
Ciudad:
Provincia:
Código Postal:
Teléfono de contacto:
Email:
Repita Email:

DOMICILIACIÓN DE LAS CUOTAS

El procedimiento habitual para el pago de la cuota anual de socio es la domiciliación de recibo bancario.

DATOS BANCARIOS:

Banco / Caja:

Sucursal / Agencia:

Dirección:

Número de cuenta

IBAN		BANCO	SUCURSAL	DC	NÚMERO DE CUENTA
ES

CUOTA ANUAL

55 €

CONDICIONES Y VALIDACIÓN

Condiciones:

En virtud de lo establecido en la Ley 15/1999, y la LSSICE 34/2002, le informamos que sus datos forman parte de un fichero titularidad de la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE SALUD AMBIENTAL. La información registrada se utilizará para informarle por cualquier medio electrónico de nuestras novedades. Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose a la secretaría administrativa:Parque Empresarial Casablanca, Avda. Doctor Severo Ochoa, 45 <br> Bloque 2, 3º B, 28108 Alcobendas (Madrid).

Validación:

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